旌德县践行复议为民破局医保报销难题

近日，旌德县人民政府在依法审结一起因交通事故引发的医保报销行政复议案件中，积极作为，破局医保报销政策执行难题，彰显法治为民成效。

精准受理，聚焦政策执行痛点。2025年9月，孙某某因交通事故受伤，个人承担70%责任并实际支付医疗费1.6万余元，其依据省级规范性文件向县医保中心申请报销合规费用，但医保中心依据市级内部复函中“商业保险赔付金额高于医保核算待遇则不予补差”的规定，作出不予报销答复。孙某某不服，认为下级内部口径抵触上级文件，遂提起行政复议。行政复议机关及时受理，并聚集该案中基层医保部门在执行政策时受内部答复制约、变相减损群众合法权益的痛点推进案件办理。

强化监督，厘清法律适用边界。县政府复议机构依法开展审查，将争议焦点锁定在“民事侵权赔偿与基本医保统筹支付的法律关系”及“下级内部口径能否限制公民法定权利”上，并向被申请人全面释法。通过精准的法律释明，有效厘清了政策执行的法律边界。

复议为民，推动实质化解争议。秉持“复议为民”理念，复议机关积极履行监督与协调职能，经沟通释法，被申请人充分认识到原行政行为在政策适用上的偏差，主动联系申请人，提出变更原处理意见，承诺按照孙某某实际承担的侵权责任比例核算并支付医保待遇，申请人自愿撤回复议申请。至此，该案成功化解，不仅解决了群众的燃眉之急，更发挥了行政复议“办理一案、规范一片”的监督纠错功能。